Forsikringstaker

Forsikringsnr.		Fødselsnummer (11 siffer) Org. nr.		Bank/Post Kontonr.
Navn		Adresse
Postnummer		Sted		Yrke/Stilling
Telefon Privat		Telefon Arbeid		Telefon Mobil
Har De tidligere hatt skader?	Ja Nei		Hvis ja, hvor mange og hva slags skader?

Kjøretøy

Kjennemerke (Reg. nr.)		Fabrikat/Type		Årsmodell		KM-stand

Fører

Navn		Fødselsnummer (11 siffer) Org. nr.
Adresse
Postnummer		Sted
Telefon Privat		Telefon Arbeid		Telefon Mobil
Førerkortnr.		Klasse		Gyldig til

Brann

Når inntraff skaden? Dato / Klokkeslett
Hvor inntraff skaden? (Angi fylke, kommune, vei, sted)
Hvordan oppstod brannen?
Beskriv skadene
Hvor kan kjøretøyet besiktiges?
Var det brannslokningsapparat i kjøretøyet?	Ja Nei	Hvis ja, ble dette benyttet?	Ja Nei
Var det vitner til brannen?	Ja Nei	Hvis ja, oppgi navn og adresse

Opplysninger ved total brannskade

Kjøretøyet er kjøpt (mnd. og år)		Selger		Kjøpesum		Reg. første gang
Foreligger innkalling til kontroll?	Ja Nei	Dato for siste godkjenning		Har kjøretøyet urepapererte skader?	Ja Nei
Hvis ja, beskriv skadene
Foreligger avbetalingskontrakt/andre heftelser?	Ja Nei	Hva slags og hos hvem?		Beløp
Er det foretatt større reparasjoner på	Motor? Ja Nei Girkasse/Drivverk? Ja Nei Bremser? Ja Nei Forstilling/Styrinnerettning? Ja Nei
Hvis ja, nærmere beskrivelse og tidspunkt for reparasjonene
Hvordan var dekkenes tilstand etter deres mening?
Hvilke dekk var kjøretøyet utstyrt med på tverridsupunktet?	Sommer Vinter M/Pigg U/Pigg

Ekstrautstyr

Gi nærmere opplysninger om ekstrautstyr ut over standardutrustning fra fabrikk

Sted, dato		Underskrift